证券时报记者 刘敬元
医保局2018年自成立以来，首要任务是提升医保基金监管、维护保养股票基金安全性。
在这个基础上，全国各地医保中心同样在因时制宜搞好医保基金监管布署。在其中，苏州的医保支付工资待遇走在全国前列，基金监管也颇具广泛性，苏州市下辖的张家港2017年在全国率先引进车险公司作为第三方参加医保基金监管，这一模式已经在各地营销推广。最近，证券时报记者专程前往苏州市开展调研，深入了解医保基金监管实践探索与经验。
医疗保险待遇高
管控要跟上
自2023年起，苏州执行医疗保险门诊共济新政策，职工医疗保险减少医保统筹使用门槛，并大幅度提高医保统筹应用“封顶线”。这也使得苏州医保参保人自费医疗确保工资待遇，不但行走在江苏前端，也走在全国前列。
新政策出台后，苏州员工医保参保人门诊报销时起付标准维持不变，即在职员工600元、退休工人400元，门诊统筹本年度最高限额达13000元——先前限额为在职员工4000元、退休工人4800元。
据统计，苏州医保定点医院自费医疗组织、零售药店分成B/C二级管理方法，先前B级指定自费医疗机构与零售药店可以用统筹基金，C级则仅可以使用个人帐户。改革调整，C级定点医药机构所发生的医疗费用也纳入统筹基金支付范畴， B级定点医药机构门诊统筹额度得到大幅提升。
“别的地方医保部门也想问，大家苏州市医保定点机构资格比较宽松，门诊统筹现行政策摆得比较宽，医保基金监管工作压力多不多？不过大。”苏州市市医保局股票基金监管处税务稽查科副科长王琼表明，医疗保险基金是人民群众的“就医钱”“血汗钱”，医疗保险待遇提高，规定医保基金监管工作中也要紧跟。
王琼详细介绍，苏州医保单位从多个方面下手，提升门诊共济改革后的门诊统筹基金监管工作中：其一，搞好医保监管标准并制定稽核检查。比如，苏州医保部门规定定点零售药店搞好药方管理工作，务必凭处方选购药品，且药房应保留相对应药方备查簿。其二，用对视频监控系统、智能审批方式。除此之外，结合大数据剖析，进行重点监控。从医保统筹需求量、医保统筹占有率、超大金额费用占比等三个维度爬取“疑问”案件线索，密切关注有关数据排名前20的C级定点医药机构，进行实地检查。
多措并举
保护医疗保险基金安全性
搞好定点零售药店门诊统筹监督检查工作，仅仅苏州市市医保局对医保基金监管工作中的一个方面。
苏州医疗保险局党组成员、副局徐军详细介绍，苏州市市医保局2019年1月自成立以来，为贯彻绝不让医疗保险基金变成“唐僧肉”，从多方面下手搞好医疗保险基金监管。
“（苏州医保局）自成立以后，大家不断发展，设立了一系列股票基金监督机制。”徐军详细介绍，苏州医保局上年建立了苏州《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施办法》，从省级方面推动构建医疗保险基金多方位管控布局。
关键行为是与市场管理、医疗卫生等多部门联动开展“双随机”（查验定点医药机构任意、参加检查员任意）查验，通过开展定点医药机构对照检查、机构交叉式互检、贯彻落实日常稽核检查等方式，不断加大严厉打击欺诈骗保幅度。
4年以来，苏州市我市医保部门总计解决定点医药机构15315家次，解决参保人4582人数，总计依法查处额度（含处罚）4.47亿人民币。相互配合市公安机关进行伪造肿瘤基因检测结论、虚假住院等一系列线索的审查和监督检查作业，4年以来共为公安机关移交相关案件及个人50多件。
在这个过程中，苏州市市医保局、市医保中心先后发布7期基金监管“实施细则”，组织全市定点医疗机构对比整顿。与此同时，重视创造良好的社会舆论监督气氛，2019年苏州市市医保局首先面向全国征募第一批医疗保险基金社会监督员，依靠人民能量开展社会舆论监督。除此之外，苏州市还设置了医疗保险基金信用监管管理体系，对医保定点单位实施企业信用评价差异化管理。
据统计，苏州医保局协议管理医保定点医院和药房逾7400家，医疗保险基金经营规模数百亿元，参保人员约1100万，而全市医保局基金监管团队仅有50多的人。在自身力量有限的情况下，苏州大力加强医保基金监管背后，也是有第三方帮助的奉献。
引入第三方
帮助基金监管
今年，苏州市市医保局根据购买社会服务，招投标明确人保健康作为第三方参加医保基金监管。徐军说，引入第三方，有助于解决医保中心基金监管“人少事多”问题。
在医疗保险基金第三方监管模式中，第三方机构通常是帮助医保中心基金监管工作中，进行信息产前筛查、专项整治、飞检核实、全面覆盖检测等工作中。医保部门承担对第三方的监管服务给予指导及监管，并制定奖惩制度，对第三方开展评定。
苏州市市医保局基金监管处李文良详细介绍，如今医保基金监管查验常常是“数据信息优先”。在全面覆盖、双随机等各项检查中，人保健康作为第三方帮助医保中心做好工作，在数据统计分析、数据信息筛选、搜索异常案件线索甚至病例讨论等方面提供了关键适用。有数据作为重要支撑，基金监管的效率和实效性大幅提升。
值得一提的是，医保基金监管引入第三方方式发源地恰好是苏州市下辖的县市区张家港市。
张家港过度医疗状况以前较普遍，但医疗保险核查管控人力资源匮乏。在这一背景下，“自加压力”的张家港在2016年四季度逐渐招标会，探寻引入第三方参加医保基金监管，2017年正式落地。
从那时逐渐开始，持续招标这一项目的人保健康作为第三方参加张家港市医保基金监管工作至今。人保健康苏州市中心支公司总经理张涛介绍，该企业为张家港市医保监管服务保障工作成立了20人的团队，选拨了临床医学、医护、药理学、会计、医疗管理等环境专业技术人员。在其中，已经有工作人员积极参加我国飞检，变成医疗保险基金查验方面的专家。
在6年探索与实践后，如今张家港医疗保险第三方监管方式已较为成熟，构成了高频次的医保监管巡视。医疗保险严监管巡视也有效控制了欺诈骗保、过度医疗等情形，医疗及就医行为进一步规范。
“医保监管的幅度也越来越大，对医院有常态、专项整治等。医院门诊应该都是想正规，但医疗保险政策较为复杂，我们以前一些医疗活动可能出现非主观难题。积极与医保中心持续交流与沟通，如今我们诊疗行为越来越规范，这样大家医疗收费都比较安稳。”曾经在2021年受到过我国飞检的张家港澳洋医院医保办负责人王栋磊说，如今不再焦虑张家港市市医保局来检测，有时候甚至希望她们来协助医院门诊“常规体检”。
张家港医保监管工作中已多年在苏州监督检查工作评估中遥遥领先。张家港医疗保险局党组成员、市医疗保险基金管理中心主任乌军详细介绍，在今年的4月，张家港市得到苏州市市医保局审批，首先打开了DRG付钱（按疾患诊断有关分类付钱）方式下医保基金监管试点。随着，医保基金监管重难点转变，张家港市医保基金监管工作中又面临着新的要求。
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